پاورپوینت اصول مستندسازی اطلاعات پزشكی

فرمت فایل: ppt

تعداد اسلاید: 33 اسلاید

قابلیت ویرایش: دارد

تصویری از خود فایل رو میتونید مشاهده کنید.

قسمتی از متن این پاورپوینت که به صورت تصادفی انتخاب شده:

• مستند سازی يا پرونده نويسی، فرايند ثبت كامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است.
• مستند سازی نوع بيماری، وضعيت بيمار در شروع و ادامه درمان، وسعت و كيفيت مراقبت، درمان فراهم شده برای بيمار، نتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان می دهد.

‌‌‌‌اصول مستندسازی در پزشکی

اهميت و اهداف مستند سازی:

.1ابزار ارتباطی بين متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی

.2ارزيابی مراقبت های بهداشتی درمانی

.3مدرك قانونی

.4پژوهش و آموزشتند سازی:

دستورالعمل های مستند سازی:

الف – چگونه مستندسازی انجام شود ( How ) .

ب – چه چيزی مستند شود (What  ) .

ج – چه موقع مستند شود (   When) .

د – چه كسی مستند كند ( Who ) .

قوانين عمومی مستندسازی پزشكی:

مستند سازی در هر ويزيت و مواجهه با بيمار بايد شامل موارد زير باشد :

.Aشكايت اصلی يا دليل مراجعه

.Bتاريخچه

.Cمعاينه فيزيكی

.Dيافته ها

.Eنتايج آزمايشات تشخيصی اوليه

.Fارزيابی و تشخيص بالينی

محتوای گزارشات پزشكی:

درجه مستند سازی به پيچيدگی خدمت ارائه شده و تخصص پزشك بستگی دارد. مثلا :

معاينه عادی قفسه سينه ممكن است برای متخصص قلب از نظر جزئيات معاينه و مستندسازی نسبت به پزشك عمومی معنای متفاوتی داشته باشد.

مستند سازی شرح حال بايد شامل : CC، PI، PH، ROS و PE باشد.

اصول مستندسازی در پزشکی

مستند سازی اصطلاحات پزشكی:

تيم درمانی بايد اطلاعات كاملی در زمينه اصطلاحات پزشكی داشته و با اختصارات و علائم استاندارد آشنائی داشته باشند.

برخی  پزشكان از اختصارات وواژه های غير استاندارد استفاده می كنند.

اختصارات بايد از بخشهای حياتی تر پرونده بيمار (تشخيصهای نهائی، اقدامات، علل خارجی حوادث، علل فوت) حذف شوند.

 خطاهای شايع  در پرونده نويسی»

1. ازقلم افتادگی : درصورت بروزمشكل دادگاه ممكن است نتيجه گيری كند كه شما در اجرای كارقصور كرده ايد يا تلاش كرده ايد كه مدرك مخفی باشد.
2. ثبت مبهم
3. تأخير در ثبت : اگر مجبور به تأخير در ثبت هستيد آنرا مشخص كرده و زمان آنرا ثبت كنيد . زمان و تاريخ بازگشت برای ثبت را بنويسيد .

• اصول مستندسازی در پزشکی